Wir informieren über die

Schmerztherapie und Schmerz-Analyse
Unser "Diagnosefinder"
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Schmerztherapie erfordert Geduld (von Arzt und Patient) und vor allem Erfahrung. 

Die Schmer zklinik Bad Me rgent heim  wurde von Herrn Dr. Rolf Leese r 1983 gegründet, zeitgleich mit der Schmer zpraxis, in der Herr Dr. Leese r noch heute aktiv tätig ist. Auf seine Initiative hin kam 1987 in Bad Mergentheim eine zweite Schmerztherapie-Klinik hinzu, die Schmer zklinik am Ar kauwald.

Die Schmerztherapie hat in Bad Me rgent heim also Tradition und Tradition bringt Erfahrung.

Zu Beginn einer Schmerztherapie ist eine genaue Schmerz-Analyse unerläßlich. Eine treffsichere Schmerz-Analyse trägt wesentlich zum Therapieerfolg bei.

Natürlich ist eine fachgerechte Schmerz-Analyse zeitaufwendig, aber in Anbetracht des Leidensweges der betroffenen Patienten sicherlich gerechtfertigt. Wer sich diese Zeit nicht nimmt, sollte von der Schmerztherapie die Hände weglassen.

Ein Beispiel für die Wichtigkeit einer genauen Schmerz- Analyse für die Schmerztherapie:

Ein Patient klagt über Schmerzanfälle hpts. im Bereich der Schläfe, einhergehend mit einer Rötung des Auges, Verschmälerung der Lidspalte und gleichseitiges Nasenträufeln. Eigentlich braucht der (erfahrene) Arzt gar nicht weiter zu fragen, hier liegt offensichtlich ein Cluster-Kopfschmerz vor. Im Rahmen der Schmerztherapie verordnet er die üblichen Therapien, aber leider ohne jeden Erfolg. Warum? Ganz einfach - er hat unterlassen die Anfallshäufigkeit und die Anfallsdauer sowie das tageszeitliche Auftreten genau zu hinterfragen. Bei diesem Patient halten die Anfälle nämlich maximal 30 Minuten an, kommen 4 oder 5 mal pro Tag, teilweise noch öfter und sind unregelmäßig sowohl über die Nacht als auch den Tag verteilt. Dieses Muster ist nicht typisch für den Cluster-Kopfschmerz sondern für die paroxysmale Hemikranie. Nunmehr verordnet der Arzt Indometacin und die Schmerztherapie ist erfolgreich.
Mit einer genauen Schmerz-Analyse wäre es nicht zu dieser Fehldiagnose gekommen und dem Patient wären schmerzvolle Tage erspart geblieben.

Eine genaue Anleitung zur Schmerzanalyse enthält die Datei: www.schmerzanalyse.de

In der modernen Schmerztherapie unterscheidet man akute Schmerzphasen von chronischen Schmerzerkrankungen. Akute Schmer zen sind meist durch eine Gewebeschädigung hervorgerufen und gehen parallel zur Ausheilung des Gewebeschadens zurück. Sie sind daher selbstbegrenzend und erfüllen meist eine sehr sinnvolle Warnfunktion sowie edukatorische Funktionen (= zwingen häufig in eine bestimmte Schonhaltung, sie weisen auf die schädliche Wirkung toxischer Stoffe hin etc.).  
Die Behandlung akuter Schmerzzustände, einschließlich der postoperativen Schmerztherapie, stellt heute ein gut beherrschbares Problem dar, da die zur Verfügung stehenden Analgetika (= Schmerzmedikamente) in der Regel gut wirksam sind. Bei sehr starken Schmerzzuständen, wie beispielsweise nach einer Operation, kommen häufig auch Opioide (= morphinähnliche Medikamente) erfolgreich zum Einsatz.

Die eigentliche Herausforderung in der Schmerztherapie stellen hingegen chronische Schmer zen (= lang andauernde Schmer zen) dar. 1986 wurde von der „Internationalen Gesellschaft zum Studium von Schmerz“ (IASP) folgende Definition für den Begriff Schmerz festgelegt: „Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit aktuellen oder potentiellen Gewebsschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen solcher Schädigungen beschrieben wird.“ Diese Definition berücksichtigt die Beobachtung, daß es bei chronischen Schmer zen häufig zu einer Entkopplung der Schmer zen von der Gewebsschädigung kommt bzw. es keine nachweisbare primäre Gewebsschädigung gibt. 
Ein Beispiel hierfür sind persistierende (= anhaltende) Schmer zen nach einer „gelungenen“ Nukleotomie (= Bandscheiben-Operation), d.h. ein Postnukleotomiesyndrom. 
Als Beispiel für Schmer zen ohne ein entsprechendes somatisches (= körperliches) Korrelat sei hier die somatoforme Schmerzstörung genannt. Neuere Daten weisen darauf hin, daß 12 Millionen Bundesbürger in ihrem Leben zumindest vorübergehend unter einer somatoformen Schmerzstörung leiden!

Die Behandlung von chronischen Schmer zen wirft erhebliche diagnostische (= Erkundung der Schmerzursache), sozialmedizinische (vor allem arbeitsmedizinische) und therapeutische Probleme auf.
Die chronischen Schmer zen werden mit der Zeit zu einem zunehmend eigenständigen Krankheitsbild („Schmerzkrankheit“), das wie oben erwähnt, häufig weitgehend unabhängig von Gewebsschäden die körperlichen, seelischen und sozialen Fähigkeiten des Patienten zunehmend einschränkt.

• Typisch ist auf körperlicher Ebene die schmerzbedingte Zunahme der Bewegungsarmut, das Einnehmen von Schonhaltungen mit entsprechenden Fehlbelastungen der Gelenke und muskulären Strukturen sowie die Durchführung von nicht indizierten (= nicht gut begründeten) operativen Eingriffen (iatrogene Schädigung = vom Arzt verursacht Schädigung).

• Auf seelisch-emotioneller Ebene spielen vor allen Dingen depressive Verstimmungen, das Gefühl einer zunehmenden Ohnmacht, Müdigkeit und Erschöpfung sowie Angst vor weiteren Einschränkungen eine entscheidende Rolle. Bei stärker chronifizierten Schmerzpatienten bilden sich zudem vegetative (= das unterbewußte Nervensystem betreffende) Beschwerden wie vermehrtes Schwitzen, innere Unruhe, Tachykardien (= schneller Puls), Ein- und Durchschlafstörungen, Sodbrennen und Globusgefühl (= „Kloßgefühl im Hals“) aus.

• Die zwischenmenschlichen (sozialen) Einschränkungen beziehen sich sowohl auf das familiäre Umfeld als auch auf den Freundeskreis und die Arbeitswelt. Durch die o.g. Leistungseinschränkungen wird eine gleichberechtigte Interaktion häufig verhindert und der chronisch Schmerzkranke sieht sich häufig mit Konflikten in der Familie, im Arbeitsverhältnis sowie im Freundeskreis konfrontiert. Am Ende kann das zu einem weitgehenden Rückzug und zu erheblichen finanziellen Problemen führen.

Aufgrund dieser komplexen Problematik entstand zunehmend das Bedürfnis nach einer zusätzlichen Qualifikation zur Betreuung dieser chronischen Schmerzpatienten. 1996 wurde von der Bundesärztekammer in Deutschland die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ verabschiedet. Diese Zusatzqualifikation kann von patientenorientierten Fachärzten erworben werden und setzt eine 80-stündige standardisierte theoretische Weiterbildung sowie die hauptamtliche ganztägige Arbeit in einem Ausbildungszentrum für „Spe zielle Schmerztherapie“ (Schmerzklinik) für mind. 1 Jahr voraus. Die Zusatzbezeichnung „Spe zielle Schmerztherapie“ wird erst nach einer mündlichen Prüfung seitens der Landesärztekammer vergeben.

Folgende Krankheitsbilder werden sinnvollerweise von Fachärzten mit Zusatzbezeichnung „Spe zielle Schmerztherapie“ behandelt/mitbehandelt:  

Die „Spe zielle Schmerztherapie“ ist aufgrund der Beeinträchtigung sowohl körperlicher als auch seelischer und sozialer Fähigkeiten durch eine chronische Schmerzerkrankung auf multimodale Therapiekonzepte ausgelegt. D.h., daß neben körperlichen Behandlungen auch andere Verfahren zur Schmerztherapie eingesetzt werden sollten. 

Das Spektrum der modernen Schmerztherapie:

1. Information über die Erkrankung
2. Medikamentöse Behandlung (u.a. Analgetika, schmerzlindernde Psychopharmaka,  auch als Infusionen, individuell ausgetestet)
3. Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Infiltrationen und Nervenbetäubungen
4. Physiotherapie (Krankengymnastik und andere Anwendungen) bei Funktionseinbußen
5. Akupunktur
6. TENS-Therapie (schmerzlindernde elektrische Ströme, die von einem kleinen tragbaren Gerät abgegeben werden)
7. Psychologische Therapieverfahren (bes. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungstraining)
8. Bei Beteiligung der Wirbelsäule auch Chirotherapie
9. evtl. diätetische Maßnahmen (z.B. Polyneuropathie bei Diabetes)

Im Folgenden werden spezielle Behandlungsmethoden im Rahmen der therapeutischen Lokalanästhesie erläutert, die einen wichtigen Platz im Rahmen einer multimodal angelegten Schmerztherapie einnehmen können.  

Unter dem Begriff "therapeutische Lokalanästhesie " werden sämtliche Schmerzausschaltungsmethoden, deren Wirkung auf Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) beruhen, zusammengefaßt.
In der Schmerztherapie wird die therapeutische Lokalanästhesie in Form von örtlichen Infiltrationsanästhesien, Nerven- und Leitungsblockaden, rückenmarknahen und Grenzstrangblockaden durchgeführt. Hauptsächlich werden dazu lang wirkende Lokalanästhetika, z.B. Bupivacain verwendet. Die wiederholten Betäubungen können in Form von Einzelinjektionen durchgeführt werden, mit dem Nachteil, daß diese oft schmerzhaft sind und die Treffsicherheit nicht jedesmal gewährleistet ist.
Die Erfolgschancen sind um so größer, wenn der betroffene Nerv über einen längeren Zeitraum sozusagen anhaltend betäubt werden kann. Dies bedeutet aber, daß täglich 4-5 Einzelinjektionen an derselben Stelle notwendig sind. Man kann sich vorstellen, daß diese Handhabung für den Patienten oftmals eine Tortur bedeutet und sich deshalb meist nicht so konsequent durchführen läßt.
Dieses Problem haben wir für einige Nerven durch die Anwendung der sog. kontinuierlichen Blockade mittels eines Katheters gelöst. Dabei wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt nahezu schmerzfrei durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. 
Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. 
Nach längerer Schmerztherapie (z.B. 2-3 Wochen) verbleibt in den meisten Fällen deutliche Schmerzlinderung, oft aber auch Schmerzfreiheit. Dieser anhaltende Effekt über die Behandlungszeit hinaus ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmer zen, die durch entzündliche oder auch degenerative (= abnutzungsbedingte) Prozesse entstanden sind, hilfreich ist. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche Behandlung auch das „Schmerzgedächtnis“ im Gehirn zu löschen.

Folgende Katheterblockaden wurden in Bad Me rgent heim entwickelt und werden seit vielen Jahren mit hoher Treffsicherheit routinemäßig zur Schmerztherapie angewendet:

1. Nervus femoralis (vorderer Oberschenkelnerv): Bei dieser Methode suchen wir von der Vorderseite des Oberschenkels her, handbreit unterhalb des Leistenbandes mit einer Kanüle in der Tiefe den Oberschenkelnerv auf und legen in die Nervenscheide (Gewebsumhüllung des Nerven) einen dünnen Kunststoffschlauch (Katheter) ein. In den nächsten 2-3 Wochen spritzen wir dann mehrmals täglich eine verdünnte örtliche Betäubungsmittellösung ein. Dabei wählen wir die Konzentration des Wirkstoffes so, daß die grobe Kraft und damit die Beweglichkeit erhalten bleibt, aber die Schmerzempfindlichkeit deutlich herabgesetzt oder gar aufgehoben ist.
   Anwendungsgebiete: Schmerztherapie bei Oberschenkelschmerzen (z.B. nach Amputationen), Kniegelenkschmerzen (Arthrosen usw.) und zum Teil Unterschenkelbeschwerden (vorderer und innerer Anteil).
   

2. Zur Schmerztherapie im Hüftgelenks- und Leistenbereich kann vorgenannte Methode verändert angewendet werden (der sog. 3 in 1-Block oder die Plexus lumbalis-Blockade): Wenn man die Menge der örtlichen Betäubungsmittellösung erhöht (ca. 25-35 ml) und während des Einspritzens den Oberschenkel abstaut, wird die Wirkstofflösung nach oben getrieben (innerhalb der Nervenscheide) und betäubt weitere Nerven, die die genannten Körpergebiete versorgen.
   

3. N. ischiadicus: Bei dieser Methode suchen wir von der Oberschenkelrückseite her, handbreit unter dem Gesäß, den Ischiasnerv in der Tiefe mit einer Kanüle auf und legen einen dünnen Kunststoffschlauch in die zugehörige Nervenscheide (Gewebsumhüllung) ein. In den folgenden 2-3 Wochen wird dann in diesen Schlauch mehrmals täglich eine verdünnte, örtliche Betäubungsmittellösung eingespritzt. Je nach Wirkstoffkonzentration kommt es dann im Versorgungsgebiet des Nerven zu einer Verminderung der Schmerzempfindlichkeit bis hin zur Schmerzfreiheit.
   Anwendungsgebiete: Schmerztherapie im Bereich des Fußes (Morton Neuralgie, Fersenschmerzen, Tarsaltunnel Syndrom) äußerer und hinterer Unterschenkel (z.B. Fibulaköpfchen Syndrom) sowie rückwärtiger Oberschenkel
   

4. N. intercostalis (Zwischenrippennerv): Dabei legen wir einen Katheter unterhalb der zugehörigen Rippe ein und spritzen über den Schlauch schmerzfrei alle 4-5 Stunden 2-4 ml einer höherprozentigen Lokalanästhetikalösung ein. Wir wenden diese Methode hauptsächlich zur Schmerztherapie bei der sog. Interkostalneuralgie, Thorakalsyndrom, Brustkorbschmerzen und Mastodynie an.
   

5. Unterarmnerven: Die Nerven ulnaris, radialis und medianus können bei entsprechendem Schmerzbild ebenfalls mit einem Katheter versorgt werden. Dabei genügen mehrmals täglich nur wenige Milliliter eines örtlichen Betäubungsmittels, um deutliche Schmerzlinderung oder Schmerzfreiheit zu erzielen. (z.B. Unterar mschmerzen, Sulcus-ulnaris-Syndrom)
   Anwendungsgebiete: z.B. Karpaltunnel Syndrom, Cheiralgia paraesthetica.
   

6. Die sog. paravertebrale Kathetertechnik: Dabei pflanzen wir den Katheter neben der Wirbelsäule an die betroffene Nervenwurzel ein, ebenfalls mittels einer Blindpunktion. Die korrekte Lage haben wir auch hier durch eine elektrische Stimulation überprüft. Diese Methode kommt hauptsächlich bei relativ eng umschriebenen Lumbalsyndromen (Kreuzschmerzen) zur Anwendung.
   

7. Der sog. Triggerpunktkatheter: Triggerpunkte sind eng umschriebene Gewebsareale. Z.B. durch mechanischen Druck auf diese umschriebenen Gewebsbereiche läßt sich die für den Patient typische Schmerzsensation auslösen oder deutlich verstärken. Wird der Bereich mit einem örtlichen Betäubungsmittel infiltriert, setzt in der Regel prompt eine deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit ein, zunächst jedoch meist nur für die Dauer der Wirkzeit des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels. Wenn die jeweilige schmerzlindernde oder schmerzstillende Wirkung reproduzierbar ist, kann ein Katheter implantiert werden. Anwendung: Zur Schmerztherapie umschriebener myofaszialer Schmerzen.
   

8. Die kontinuierliche Blockade des Ganglion Stellatum: Das Ganglion Stellatum ist eine Schaltstelle im sog. Grenzstrang und ist paarig im tieferen Halsbereich angeordnet. Nach Infiltration des Ganglions mit einem örtlichen Betäubungsmittel kommt es zu einer sehr deutlichen Mehrdurchblutung im gleichseitigen, sog. oberen Quadranten (Kopfhälfte, Schul ter-/Ar mbereich und Brustkorbhälfte). Es ist unseren Ärzten schon 1987 gelungen, auch dafür eine Kathetermethode zu entwickeln. Der Katheter wird dabei von vorne, neben der Luftröhre eingebracht. Diese Methode kann auch beidseitig angewendet werden, allerdings muß die Füllung alternierend (= abwechselnd mit Zeitabstand) erfolgen.
   Die Stellatumblockade mittels einer Injektion gehört an sich schon zur "hohen Schule" der Schmerztherapie und wird nur von wenigen, erfahrenen Ärzten durchgeführt, nicht zuletzt wegen den Komplikationsmöglichkeiten. Die Möglichkeit einer kontinuierlichen Blockade mit einem Katheter ist daher optimal. Auch diese Methode wird derzeit nur bei uns durchgeführt.
   Anwendungsgebiete: z.B. Schmerztherapie bei Gesichtsschmerzen, Ar mplexusausriß, Qudrantensyndrome.

Die nächsten Methoden sind in der Anästhesie schon bekannt, wurden aber zur Schmerztherapie von uns teilweise modifiziert:

- Die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis (= Armnervengeflecht) mit Katheter: Bei dieser Methode wird im Bereich der Innenseite des Oberarmes, nahe der Achselhöhle in örtlicher Betäubung der Ar mnerv mit einer Kanüle aufgesucht. Dann wird durch diese Kanüle hindurch ein dünner Kunststoffschlauch in die Nervenscheide (den Nerv umhüllendes Gewebe) eingeführt und nach oben, zur Schul ter hin, vorgeschoben. In den nächsten 2-3 Wochen wird der Kunststoffschlauch mehrmals täglich (bei Bedarf auch nachts) mit einem örtlichen Betäubungsmittel aufgefüllt. Die Konzentration des Wirkstoffes wird so gewählt, daß die aktive Beweglichkeit erhalten bleibt, die Schmerzempfindlichkeit jedoch deutlich herabgesetzt oder aufgehoben ist. Während der Behandlung wird die Schul ter-/Ar m-Region deutlich besser durchblutet. Im Stadium der deutlichen Schmerzlinderung oder Schmerzfreiheit kann dann intensiv und vor allem sinnvoll krankengymnastisch behandelt werden.
Anwendungsgebiet: Schmerztherapie im Bereich der Ar me (z.B. Tennisar m).

Spritzt man in den Kunststoffschlauch eine größere Menge (z.B. 35-45 ml) von dem örtlichen Betäubungsmittel ein und staut gleichzeitig den Oberar m ab, dann wird der gelöste Wirkstoff innerhalb der Nervenscheide bis hoch zu den Nervenwurzeln im Halswirbelsäulengebiet getrieben und wirkt auch dort schmerzlindernd. Auf diese Weise kann ein sog. HWS-Syndrom behandelt werden, zumal der Kunststoffschlauch auch beidseitig eingepflanzt werden kann. Die Erfolge mit dieser Methode sind zum Teil erstaunlich.

- Die kontinuierliche Periduralanästhesie mit Katheter wird zur Schmerzausschaltung bei Operationen allgemein oft angewendet, sie eignet sich vorzüglich auch zur Schmerztherapie. Bei dieser Methode wird im Bereich der Lendenwirbel (oder auch höher) ein dünner Kunststoffkatheter in örtlicher Betäubung eingelegt. Dieser wird dann mehrmals täglich mit einer lang wirkenden, örtlichen Betäubungsmittellösung aufgefüllt. Die Konzentration des Wirkstoffes wird so gewählt, daß die Beweglichkeit, bzw. Kraft, nicht oder kaum eingeschränkt ist, so daß sich der Patient trotzdem frei bewegen kann. Gleichzeitig ist aber die Schmerzempfindlichkeit im Bereich der unteren Körperhälfte vermindert oder gar aufgehoben. Zusätzlich nimmt die allgemeine Durchblutung in diesem Bereich zu.
Anwendungsgebiet: Schmerztherapie in der mehr unteren Körperhälfte (z.B. Bauchschmerzen)

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